姓名

身份證號碼

單位名稱

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個人住址

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人員身份

□招標人代表 □招標代理 □投標人代表                      □監督人員 □公證人員 □評標專家

參加： □ 開標 □ 評標

開評標室號

項目名稱

個人健康情況

有無發熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無

是否在2020年1月30日后來自（或途徑）疫情重點地區？                         

 □ 否 □ 是，到達時間為：

2020 年1月30日至今是否離開過江西？                                     

□ 否 □ 是

2020 年1月30日至今是否有與來自疫情重點地區人員接觸情況？               

□ 否 □ 是，接觸時間為：

本人承諾以上信息真實準確。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果及法律責任。                                                                                                                            

申報人（簽名）：           日期：                                                                    所在單位（公章）

存在瞞報或審查不嚴的，一經發現將嚴肅處理，并報有關部門依法追究責任。